X
تبلیغات
بیماری های زنان زایمان نازایی - لاپاراسکوپی

بیماری های زنان زایمان نازایی

دکتر مریم لطفی زاد متخصص بیماری های زنان زایمان نازایی

لاپاراسکوپی جهت درمان ناباروری

لاپاراسکوپی جهت درمان ناباروری

سلام دکتر . من زنی 35 ساله و بدون فرزند ، شش ساله که ازدواج کردم و تحت درمان ناباروری هستم شوهرم با بررسی های انجام شده مشکلی نداره ولی من در عکس رنگی رحم که دادم مشخص شد که مبتلا به انسداد لوله راست رحمی هستم . (سابقه عفونت رحمی با کلامیدیا دارم که دکتر گفت انسداد لوله از عوارض آن است) تخمک گذاری من که با کیت تخمک گذاری چک کردن، نرماله . میخواستم بدونم که برای رفع انسداد لوله عمل جراحی باز بهتره یا لاپاراسکوپی ؟ عوارض لاپاراسکوپی چیه؟ممنون از راهنمائیتون.

--------------------------------------------------------------------------------------با سلام

بهترین روش جهت رفع انسداد لوله و درمان ناباروری شما ، لاپاراسکوپی می باشد. لاپاراسکوپی عوارض چسبندگی لگنی پس از عمل را که از عوارض جراحی باز محسوب میشود ، ندارد و درصد موفقیت آن در مورد رفع انسداد لوله تا 80% میرسد. عوارض کلی هر عمل لاپاراسکوپی شامل:

پرفوراسیون ( سوراخ شدن روده و احشا لگنی حین عمل) و خونریزی و عفونت پس از عمل است که اگر توسط بهترین متخصص لاپاراسکوپی انجام شوند ، بسیار نادر رخ میدهند .


برچسب‌ها: لاپاراسکوپی, درمان ناباروری, ناباروری, کیت تخمک گذاری, بهترین منخصص لاپاراسکوپی
+ نوشته شده در  پنجشنبه هفدهم فروردین 1391ساعت 7:53  توسط دکتر مریم لطفی زاد متخصص بیماری های زنان  | 

آندومتریوز - علل ودرمان


آندومتریوز


در بیماری اندومتریوز ، بافت های نرمال پوششی لایه داخلی رحم ( آندومتر ) در سایر قسمت های بدن رشد می کنند . این اختلال بطور شایع تخمدانها و روده بزرگ و دیواره لگن را درگیر می سازد . ندرتا" بافت آندومتر به خارج از ناحیه لگن منتشر شده و سبب چسبندگی احشا و ارگانها به هم می شود .بر طبق آمار انیستیتو طب آمریکا ، حدود 10 تا 15 % از خانم ها دارای این بیماری هستند و شیوع این بیماری در افراد مبتلا به نازائی به 30% می رسد .

نشانه ها و علائم بیماری

درد قبل و در طول پریود( دیسمنوره ) ، شایع ترین نشانه بیماری است . در برخی از افراد مبتلا این درد ممکن است بسیار شدید و ناتوان کننده شود . درد حین رابطه جنسی و پس از آن و نبز درد هنگام دفع ادرار و مدفوع نیز ممکن است رخ دهد . این درد گاهی به فرم درد های مزمن لگنی و یا قسمت تحتانی پشت تظاهر میکند. گرچه اکثریت خانم های دارای این بیماری ، درد مختصری ذکر می کنند .
اختلالات پریود به صورت خونریزی شدید پریود ( منوراژی ) و لکه بینی بین دو پریود ( منو متروراژی ) از دیگر علائم این بیماری می باشند .
نکته : اگر درد پریود شما بیش از 2 روز طول کشید و یا به حدی شدید بود که با فعالیت های روزمره زندگیتان تداخل حاصل کرده بود و یا درد پس از اتمام پریود نیز ادامه پیدا کرد ، حتما جهت مشاوره به دکتر متخصص زنان مراجعه فرمائید . 

اندومتریوز و نازائی

گاهی تنها علامت اندومتریوز ، نازائی و ناباروری می باشد . تخمین زده می شود که حدود یک سوم مبتلایان به این بیماری ، دچار کاهش قدرت باروری بدلیل اختلال ایجاد شده در حرکت لوله های رحمی بر اثر چسبندگی های لگنی می باشند .
امروزه ، خوشبختانه با کمک داروهای تحریک تخمک گذاری نظیر کلومیفن سیترات و لتروزول و روش های لقاح مصنوعی نظیر آی وی اف ، پیشرفت های چشمگیری در درمان نازائی ناشی از آندومتریوز انجام شده است . بروز حاملگی در مبتلایان به این بیماری ، در برطرف کردن علائم و درد های ناشی از آن بسیار موثر است .

علت بیماری

علت دقیق بیماری اندومتریوز هنوز نا شناخته است ولی تئوری قاعدگی رتروگرید یا پس زدن خون قاعدگی از طریق لوله های رحمی به داخل لگن و یا مهاجرت غیر طبیعی سلول های آندومتر رحم حین اعمال جراحی از قبیل سزارین به داخل لگن می باشد . ضعف سیستم ایمنی فرد مبتلا در از بین بردن این سلولها نیز نقش دارد .
افراد در معرض خطر بیماری
افراد در سنین 25 تا 35 سال
کسانیکه تا بحال بچه دار نشده اند
دارای پریود طولانی تر از 7 روز
دارای سیکل ماهیانه کوتاهتر از 27 روز
سن شروع قاعدگی قبل از 12 سالگی
وجود بیماری در خواهر ، مادر و یا خاله

تشخیص بیماری

با معاینه دو دستی لگن توسط پزشک و لمس آدنکس ها ( تخمدان ها و لوله های رحمی ) و رحم می باشد . گاهی مواقع کیست های تخمدانی حاوی آندومتریوز ( کیست شکلاتی یا آندومتریوما ) در هنگام معاینه لمس می شوند . فورنیکس خلفی رحم نیز گاهی دارای ضایعات گره مانند در لمس می باشد . حرکت جانبی رحم در لمس نیز اکثرا بر اثر چسبندگی های ناشی از بیماری محدود و دردناک است . در موارد ضایعات مشکوک در لمس ، پزشک اسکن لگن شامل سونوگرافی ترانس واژینال و سی تی اسکن و یا ام آر آی در خواست میکند گرچه باید در نظر داشت که ضایعات کوچک با این روش ها قابل مشاهده نمی باشند .
امروزه از لاپاراسکوپی برای تشخیص بیماری استفاده زیادی می شود . در این روش تحت بیهوشی عمومی یا بیحسی کمری ، برشهای کوچکی در دیواره شکم بیمار داده شده و یک لوله بلند که نوک آن یک دوربین کوچک تعبیه شده ، وارد محوطه شکم و لگن بیمار می شود و از ضایعات مشکوک نمونه گیری بعمل آمده و چسبندگی های موجود نیز با کمک لیزر و یا کوتر برطرف می شوند .
تست خونی CA-125      گاهی موارد برای کمک به تشخیص و نیز ارزیابی درمان بکار می رود .
تشخیص قطعی بیماری با انجام آزمایش پاتولوژی روی نمونه بافت های برداشت شده حین لاپاراسکوپی و یا عمل جراحی باز شکم ( لاپاراتومی ) می باشد .

درمان دارویی اندومتریوز

برای درمان موارد خفیف بیماری ، قرص های ضد التهابی غیر استروئیدی نظیر ایبوپروفن و مفنامیک اسید کاربرد دارند . جهت درمان فرم های شدید تر بیماری ، قرص های ضد بارداری خوراکی ( ارجحا نوع مداوم آن ) و نیز آگونیست های GNRH  نظیر دکاپپتیل یا لوپرون استفاده می شوند . عوارض دکاپپتیل شامل گر گرفتگی و خشکی واژن و تغییرات خلق و خو و پوکی استخوان در موارد مصرف بیش از 6 ماه می باشد . دکاپپتیل با ایجاد یائسگی کاذب و مصنوعی ، کمک زیادی به رفع علائم بیماری می کند و در موارد مصرف طولانی آن مصرف قرص استروژن – پروژسترون جهت پیشگیری از عارضه پوکی استخوان ضروری است . قرص دانازول یا Danocrine  نیز با کاهش هورمون استروژن نقش بسزایی در کنترل علائم بیماری در مرحله خفیف و متوسط بیماری دارد ولی عوارض آن از قبیل آکنه و رشد موها زائد وکاهش سایز سینه ها و تغییرات صدا را نیز باید در نظر گرفت البته این عوارض ذکر شده در تمامی مصرف کنندگان رخ نمی دهد . اخیرا" از یک نوع آی یو دی هورمونی بنام میرنا در درمان خونریزی و درد ناشی از آندومتریوز استفاده زیادی می شود . 

درمان جراحی

به دو روش جراحی باز ( لاپاراتومی ) و جراحی بسته ( لاپاراسکوپی ) می تواند انجام شود . معمولا برای درمان ضایعات وسیع بیماری و یا درد های بسیار شدید و مواردی که زن مایل به بارداری در آینده نباشد درمان جراحی باز با انجام هیسترکتومی ( برداشت رحم و تخمدانها ) انجام می شود . درمان کیست های شکلاتی یا آندومتریوما ( سایز از چند میلی متر تا بیش از 10 سانتی متر ) نیز فقط با درمان جراحی ( باز یا بسته ) میسر است و درمان دارویی برای آنها تاثیری ندارد . ریسک عود بیماری در طی سال اول جراحی لاپاراسکوپی حدود 45% است و به مرور زمان افزایش می یابد . این ریسک در مورد جراحی باز با هیسترکتومی 15 % است . 

نکته : گرچه هیچ راه قطعی برای پیشگیری از آندومتریوز وجود ندارد ولی ثابت شده است که تغییرات در نحوه زندگی کمک زیادی به رفع علائم بیماری می کند .
پزشکان توصیه به انجام ورزش های روزمره و نیز یوگا و در برخی موارد طب سوزنی به منظور افزایش خونرسانی به بافت های لگنی و نیز آزاد سازی اندورفین ( ضد درد های طبیعی بدن ) می کنند . درمان انتظاری بیماری در مورد بیماران حول و حوش سن یائسگی انجام می شود زیرا با بروز یائسگی بسیاری از علائم بیماری خود به خود برطرف می شوند .

برچسب‌ها: دکاپپتیل, آندومتریوما, دکتر لاپاراسکوپی زنان, ناباروری, لاپاراسکوپی
+ نوشته شده در  چهارشنبه بیست و ششم بهمن 1390ساعت 16:24  توسط دکتر مریم لطفی زاد متخصص بیماری های زنان  | 

اعمال جراحی روبوتیک زنان - روشی جدید


اعمال جراحی زنان توسط روبات
امروزه، تعداد قابل توجهی از متخصصین زنان یه اعمال جراحی کمتر تهاجمی روبوتیک علاقمند شده اند و مایل به فراگیری این تکنیک برای انجام هیسترکتومی ، میومکتومی ، ترمیم پرولاپس واژن و برداشت آندومتریوز و درمان جراحی کانسر سرویکس و آندومتر و غیره هستند .( جهت مطالعه در مورد میومکتومی به مبحث فیبروم رحم این وبلاگ مراجعه کنید)
این اعمال جراحی در پنجاه هفتمین کنگره متخصصین زنان آمریکا توسط کالج مورد بحث قرار گرفته و تائید شده اند .مزایای عمل جراحی روبوتیک شامل خونریزی کمتر و درد پس از عمل کمتر و احتمال آسیب کمتر حین عمل به سایر ارگانهای شکمی و نیز مدت اقامت کمتر در بیمارستان و بهبودی سریع تر بیمار پس از عمل می باشد . تا حدود 5 سال قبل این اصطلاح برای اغلب پزشکان و بیماران ناشناخته بود ، اما الان اکثر متخصصین زنان برای یادگیری تکنیک این عمل با هم رقابت می کنند .
در سال 2005 این اعمال توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا    FDA   مورد تائید قرار گرفت
جراحی روبوتیک به پزشک این امکان را می دهد که درون محفظه ای در اطاق عمل بنشیند و با کنترل 3 تا 4 بازوی روبوتیک از راه دور ، ظریف ترین اعمال جراحی را با استفاده از تصاویر سه بعدی انجام دهد . فایده مستقیم آن خستگی کمتر جراح و حذف پدیده ای بنام لرزش دست و طول مدت عمل کوتاه تر به نسبت لاپاراسکوپی است .با توجه به انعطاف پذیری منحصر به فرد و کامل روباتها ، اعمال جراحی بسیار دقیق می توانند انجام شوند .در مورد درمان جراحی کانسرها ، برداشت لنف نود های سرطانی با نسبت بیشتری در مقایسه با اعمال جراحی دیگر می توانند انجام شوند .
تنها عارضه این اعمال ، قیمت بسیار بالای دستگاه که حدود یک و نیم میلیون دلار است و نیز لزوم گذراندن دوره های آموزشی برای جراحان است.
پیش بینی می شود که بیشتر اعمال جراحی زنان در آینده توسط این روش انجام شود .



برچسب‌ها: بیماری های زنان زایمان, لاپاراسکوپی, بهترین دکتر زنان تهران, بهترین متخصص زنان
+ نوشته شده در  چهارشنبه نوزدهم مرداد 1390ساعت 18:31  توسط دکتر مریم لطفی زاد متخصص بیماری های زنان  | 

قاعدگی دردناک - درد پریود


دیسمنوره یا قاعدگی دردناک

بیشتر از نیمی از خانم هایی که پریود میشوند حدود 1-2 روز در هر ماه درد دارند. دردهای قاعدگی درد هایی مبهم و یا زق زق کننده در قسمت تحتانی شکم هستند و برای بسیاری از زنان این دردها فقط کمی آزار دهنده هستند در حالیکه برای بسیاری دیگر به حد کافی شدیداند که با فعالیت های روزمره زندگی (حداقل چند روز هر ماه) تداخل کنند.این درد ها ممکن است بر اثر علل معینی مثل آندومتریوز و یا فیبروم رحم باشند . درمان اختللات زمینه ای کلید کاهش آنهاست. دردهای قاعدگی که بر اثر بعضی حالات زمینه ای نباشند و فقط علت هورمونی دارند تمایل دارند که با افزایش سن وبا زایمان کاهش پیدا کنند و حتی از بین بروند.

علائم بیماری:

درد مبهم و یا زق زق کننده و یا حالت گرفتگی در قسمت تحتانی شکم
دردی که به قسمت تحتانی پشت و یا رانها تیر میکشد.

بعضی از خانم ها همچنین این علائم را دارند:

تهوع و استفراغ
اسهال یا مدفوع شل
تعریق
سرگیجه و یا سردرد

چه موقع باید به پزشک مراجعه کرد؟

اگر قاعدگی شما چند سال قبل شروع شده و بدون درد بوده است و الان شما تازه دچار این درد ها شده اید این شانس این را که این درد علت هورمونی (نه جدی) داشته باشد را بیشتر میکند.

علت بیماری:

در حین قاعدگی رحم برای کمک به خروج لایه های خود منقبض میشود. مواد شبه هورمون (پروستا گلاندین ها) مسئول شروع انقباضات رحمی و درد ناشی از آن هستند و هر چه سطح پروستاگلاندین ها بالاتر باشد درد های قاعدگی شدیدتر است.

سایر علل درد

آندومتریوز: در این بیماری بافت داخل رحم به طور غیر طبیعی در خارج رحم کاشته میشود.

فیبروم رحم: این رشد های غیر سرطانی دیواره رحم به طور نادر ممکن است که سبب درد شود.

آدنومیوز: در این حالت بافت داخل دیواره رحم به طور غیر طبیعی درون دیواره عضلانی رحم رشد می کند.

بیماری عفونی لگن: این عفونتها اغلب عفونتهای منتقل شونده بر اثر رابطه جنسی هستند.

تنگی دهانه رحم: در بعضی از خانم ها سوراخ دهانه رحم ممکن است آنقدر کوچک باشد که خروج خون از آن در حین قاعدگی با در د همراه باشد.

علل زمینه ای و مساعد کننده شامل:

- سن کمتر از 20 سال
- شروع زودرس بلوغ (سن 11 سال و یا کمتر)
- جریان خون قاعدگی شدید
- خونریزی های نا منظم رحمی
- خانم هیچ وقت زایمان نکرده باشد
- سابقه خانوادگی قاعدگی دردناک
- سیگار کشیدن
- اضافه وزن

عوارض:

دردهای قاعدگی خود به خود هیچ عوارضی ندارند اما ممکن است با کار و درس و فعالیت های اجتماعی فرد تداخل کنند.

البته گاهی اوقات بیماریهای مسبب دردهای قاعدگی ممکن است که سبب عوارض شوند.برای مثال آندومتریوز میتواند سبب نازائی شود و یا عفونت لگنی ممکن است منجر به بروز حاملگی خارج از رحم شود.

آماده شدن برای ویزیت دکتر:

در زمانی که شما دکترتان را ویزیت می کنید او ممکن است شما را به یک دکتر متخصص زنان ارجاع بدهد. در اینجا یک سری اطلاعات به شما در مورد آماده شدن برای ویزیت دکتر و اینکه چه سئوالاتی را باید انتظار داشته باشید کمک میکند.

کارهایی که باید کرد

شما بایستی یک لیست بنویسید شامل:

- تعریف دقیق و با جزئیات کامل از نشانه هایتان
- تاریخی که دو پریود آخرتان شروع شده است
- اطلاعات راجع به بیماری های طبی که دارید
- اطلاعات راجع به بیماری های طبی والدین و یا خواهر و برادرتان
- دانستن نام تمام داروهای طبی و گیاهی مصرفی

سئوالاتی که شما باید از دکترتان بپرسید :

زمان ویزیت دکتر محدود است. پس تهیه کردن یک لیست از سئوالات در زمان قبل از ویزیت به شما کمک می کند.سئوالاتتان را باید به ترتیب از سئوالات مهم تر به سئوالات کم اهمیت تر لیست کنید تا وقت برسد.

چند سئوال اساسی که شما از دکترتان باید بپرسید شامل:

- علل احتمالی نشانه های من چه هستند؟
- آیا سایر دختر خانم ها و خانم هایی که پریود می شوند نشانه های مشابهی مثل من دارند؟
- آیا نشانه های من در طول زمان بهتر میشوند؟
- آیا من به آزمایشات خاصی نیاز دارم؟
- چه درمان ویا درمان های خانگی ممکن است کمک کند؟
- آیا بروشور و یا جزوه های آموزشی دارید که به من کمک کند؟
- آیا وب سایتی را برای مطالعه پیشنهاد می کنید؟

از دکتر انتظار چه سئوالاتی را دارید؟

- در چه سنی پریود شما شروع شده است؟
- فواصل پریود شما به چه صورت است و چه مدت طول می کشند؟
- خونریزی قاعدگی شما در چه حدی است و آیا شدید است؟
- آیا تا بحال خونریزی بین دو پریود داشته اید؟
- دردهای شما در کدام قسمت بدنتان است؟
- آیا شما سایر نشانه های بیماری مثل تهوع و استفراغ ، اسهال، پشت درد، سرگیجه و یا سر درد دارید؟
- آیا این نشانه ها به طور معمول با پریودتان شروع می شوند؟
- آیا این نشانه ها را بین دو پریود هم دارید؟
- آیا این درد منجر شده است که شما فعالیت های روزمره تان از قبیل کار یا درس ویا ورزش را محدود کنید؟
- اگر شما ازدواج کرده اید آیا با رابطه جنسی احساس درد می کنید؟
- آیا شما مشکل ویا درد هنگام اجابت مزاج دارید؟
- چه دارو و درمانهایی تا بحال استفاده کرده اید و آیا آنها به شما کمک کرده اند یا خیر؟
- آیا شما سایر بیماری های طبی دارید؟
- آیا کسی در بین اعضا خانواده شما هست که علائم مشابه شما داشته باشد؟

 تا زمان آماده شدن برای ویزیت دکتر چه کار می کنید؟

در این زمان شما می توانید دوش آب داغ بگیرید یا در وان آب گرم دراز بکشید. همچنین، می توانید کیسه ی آبگرم روی محل درد بگذارید. مسکن های غیر تجویزی که در داروخانه ها موجودند (مانند ایبوپروفن) نیز می توانند به تخفیف درد کمک کنند. 




تست ها و روش‌ها ی تشخیصی

دکتر شما سوابق طبی شما را مرور کرده و یک معاینه طبی کامل شامل معاینه احتمالی لگن از شما بعمل می آورد. در حین معاینه لگن، دکتر هر گونه غیر طبیعی بودن ارگان های تناسلی شما را چک کرده و دنبال نشانه های عفونت می گردد.

در بعضی از موارد  دکتر مشکوک به علل زمینه ای برای قاعدگی دردناک می شود و ممکن است که یکی یا بیشتر از این تست ها را دستور دهد:

تست پاپ اسمیر یا سرطان دهانه رحم

سونوگرافی – با این روش بی درد با کمک امواج صوتی ، ارگانهای داخلی بدن شما مثل رحم و تخمدانها و لوله های رحمی چک می شوند.

ام آر آی (MRI) - در این روش امواج رادیوئی و میدان های مغناطیسی قوی برای تولید تصاویر دقیق از ارگان های داخلی بدن استفاده می شوند.این روش برای تشخیص آندومتریوز و آدنومیوز رحم و یافت تومورهای رحم خیلی موثر است.

لاپاراسکوپی- در این روش دکتر داخل شکم شما را کمک یک لوله دوربین دار (بدون باز کردن شکم) مشاهده می کند.این لوله از طریق ایجاد یک سوراخ بسیار کوچک در ناف تحت بی هوشی عمومی وارد می شود.لاپاراسکوپی می تواند سایر علل درد قاعدگی مثل آندومتریوز و یا چسبندگی های لگنی و یا فیبروم ها ویا کیست تخمدان و حتی حاملگی خارج رحمی را تشخیص داده و در بعضی موارد درمان کند.




درمان و داروها :

دردهای قاعدگی یک حالت قابل درمان است و دکتر شما ممکن است که این داروها تجویز کند. 

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی – ممکن است که در بر طرف کردن درد کرامپ های قاعدگی موثر باشند.   دکتر شما ممکن است که مفنامیک اسید و یا ایبوپروفن را روز قبل از شروع  پریود تجویز کند.

قرص جلوگیری از بارداری - این قرص ها شامل هورمون‌هایی هستند که از تخمک گذاری جلوگیری می‌کنند در نتیجه شدت دردهای قاعدگی را کاهش می‌دهند  شامل فرم‌های خوراکی و چسب های پوستی حلقه های داخل وازن و یا فرم‌های کاشتنی زیر جلد و نیز تزریق عمیق داخل عضلانی هستند  روش‌های تجویز مداوم قرص   به جای روش دوره ای   ممکن است در بعضی از خانم‌ها که قبلاً قرص  را به روش سنتی دوره ای مصرف می‌کردند مؤثر واقع شوند قرص های پروزسترونی و نیز دستگاه های داخل رحمی آزاد کننده هورمون پروزسترون یا میرنا  (Mirena) نیز به طور موفقیت آمیزی به کار رفته‌اند 

جراحی - اگر بعضی از خانم‌ها که دچار آندومتریوز  و یا فیبروم رحم هستند بافت های غیر طبیعی با عمل جراحی برداشته شوند جراحی در این موارد  می‌تواند به کاهش درد کمک کند. قطع اعصاب کمری حامل فیبر های انتقال دهنده درد رحم یا پره ساکرال نورکتومی نیز از روش‌های مؤثر جراحی است.

روش زندگی و درمان های خانگی - خوابیدن در یک وان آبگرم و یا استفاده از یک کیسه آب گرم به اندازه مصرف دارو های مسکن در بر طرف کردن درد قاعدگی مؤثر است  داشتن خواب خوب قبل و در حین پریود و داشتن رزیم غذایی کم چرب و استفاده از قرص های روغن ماهی و انجام یوگا  و ورزش حداقل 30 دقیقه هر روز هفته در بسیاری از مطالعات تا حدی مؤثر بوده‌اند.  طب سوزنی نیز در بعضی مطالعات تا حد کمی مؤثر بوده است . روش جدید دیگر استفاده از دستگاه تولید کننده امواج الکتریکی تحریک‌کننده اعصاب از طریق پوست است که سبب آزاد شدن مواد ضد درد داخلی بدن می‌شود ترکیبات مکمل غذایی مثل ویتامین    B1    و ویتامین     B6    و منیزیوم به طور موثری در کاهش درد قاعدگی مؤثر بوده اند .


برچسب‌ها: قاعدگی دردناک, درد پریود, آدنومیوز, لاپاراسکوپی, آی یودی هورمونی میرنا
+ نوشته شده در  دوشنبه دهم مرداد 1390ساعت 14:42  توسط دکتر مریم لطفی زاد متخصص بیماری های زنان  |